十大精选指南解读之《妊娠合并糖尿病诊治指南》

Author:Elizabeth

Data:Sep 14,2021

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妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿病(pre-gestational diabetes mellitus，PGDM)和妊娠期糖尿病( gestational diabetes mellitus. GDM), PGDM可能在孕前已确诊或在妊娠期首次被诊断。

随着糖尿病发病率日益升高，以及GDM筛查诊断受到广泛重视，妊娠合并糖尿病患者不断增多。然而诊断多年来，针对GDM的诊断方法和标准一直存在争议。

中华医学会妇产科学分会产科学组与中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组曾于2007年制订了我国《妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南（草案）》[简称指南（草案）]，其在指导临床处理中发挥了重要作用。

中华医学会妇产科学分会产科学组与中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组现对指南（草案）进行了修改，制订了《妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)》（简称本指南），本指南不仅融汇了国际上的先进经验、国外的循证医学证据，而且也包含了中国自己的流行病学资料以及相关的研究成果，具有相当的先进性、科学性、实用性，通过阅读此指南能提高对于糖代谢异常孕产妇的处理水平！值得深入研读并在临床实践中推广、应用！

诊断

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PGDM

符合以下2项中任意一项者，可确诊为PGDM。

1.妊娠前已确诊为糖尿病的患者。

2.妊娠前未进行过血糖检查的孕妇，尤其存在糖尿病高危因素者，首次产前检查时需明确是否存在糖尿病，妊娠期血糖升高达到以下任何一项标准应诊断为PGDM。

空腹血浆葡萄糖(fasting plasma glucose，FPG) ≥7.0 mmol/L(126 mg/dl)。
75g口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test，OGTT)，服糖后2h血糖 ≥11.1 mmol/L(200mg/dl)。
伴有典型的高血糖症状或高血糖危象，同时随机血糖 ≥11.1 mmol/L(200 mg/dl)。
糖化血红蛋白(glycohe moglobin，HbAlc) ≥6.5％

GDM

GDM指妊娠期发生的糖代谢异常，妊娠期首次发现且血糖升高已经达到糖尿病标准，应将其诊断为PGDM而非GDM。

GDM诊断方法和标准如下：

1.推荐医疗机构对所有尚未被诊断为PGDM或GDM的孕妇，在妊娠24～28周以及28周后首次就诊时行OGTT。

75g OGTT方法：OGTT前禁食至少8h，试验前连续3d正常饮食，即每日进食碳水化合物不少于150 g，检查期间静坐、禁烟。检查时，5min内口服含75 g葡萄糖的液体300 ml，分别抽取孕妇服糖前及服糖后1、2h的静脉血(从开始饮用葡萄糖水计算时间)，放入含有氟化钠的试管中，采用葡萄糖氧化酶法测定血糖水平。

75g OGTT的诊断标准：服糖前及服糖后1、2h，3项血糖值应分别低于5.1、10.0、8.5 mmol/L(92、180、153 mg/dl)。任何一项血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。

2.孕妇具有GDM高危因素或者医疗资源缺乏地区，建议妊娠24～28周首先检查FPG(空腹血浆葡萄糖)。FPG ≥5.1 mmol/L，可以直接诊断GDM，不必行OGTT；FPG<4.4 mmol/L(80mg/dl)，发生GDM可能性极小，可以暂时不行OGTT。FPG ≥4.4 mmol/L 且 <5.1 mmol/L时，应尽早行OGTT。

3.孕妇具有GDM高危因素，首次OGTT结果正常，必要时可在妊娠晚期重复OGTT。

4.妊娠早、中期随孕周增加FPG水平逐渐下降，尤以妊娠早期下降明显。因而，妊娠早期FPG水平不能作为GDM的诊断依据。

5.未定期检查者，如果首次就诊时间在妊娠28周以后，建议首次就诊时或就诊后尽早行OGTT或FPG检查。

妊娠期监测

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孕妇血糖监测

1.血糖监测方法：

自我血糖监测(self monitored blood glucose，SMBG)

连续动态血糖监测(continuous glucosemonitoring system，CGMS)

2.妊娠期血糖控制目标：

GDM患者妊娠期血糖应控制在餐前及餐后2h血糖值分别 ≤5.3、6.7 mmol/L(95、120 mg/dl)，
特殊情况下可测餐后1h血糖 ≤7.8 mmol/L(140 mg/dl)；
夜间血糖不低于3.3 mmol/L(60 mg/dl)；
妊娠期HbA1c宜 <5.5％。
PGDM患者妊娠期血糖控制应达到下述目标：妊娠早期血糖控制勿过于严格，以防低血糖发生；妊娠期餐前、夜间血糖及FPG宜控制在3.3～5.6 mmol/L(60～99 mg/dl)，餐后峰值血糖 5.6-7.1 mmol/L(100-129 mg/dl)，HbAIc <6.0％。无论GDM或PGDM，经过饮食和运动管理，妊娠期血糖达不到上述标准时，应及时加用胰岛素或口服降糖药物进一步控制血糖。

3.HbA1c水平的测定：HbA1C反映取血前2-3个月的平均血糖水平，可作为评估糖尿病长期控制情况的良好指标，多用于GDM初次评估。应用胰岛素治疗的糖尿病孕妇，推荐每2个月检测1次。

4.尿酮体监测：尿酮体有助于及时发现孕妇碳水化合物或能量摄取的不足，也是早期糖尿病酮症酸中毒(diabetes mellitus ketoacidosis，DKA)的一项敏感指标。孕妇出现不明原因恶心、呕吐、乏力等不适或者血糖控制不理想时应及时监测尿酮体。

5.尿糖的监测：由于妊娠期间尿糖阳性并不能真正反映孕妇的血糖水平，不建议将尿糖作为妊娠期常规监测手段。

孕妇并发症的监测

1．妊娠期高血压疾病的监测

2．羊水过多及其并发症的监测

3．DKA 症状的监测

4．感染的监测

5．甲状腺功能监测

6．其他并发症的监测

胎儿监测

1．胎儿发育的监测

2．胎儿生长速度的监测

3．胎儿宫内发育状况的评价

4．促胎儿肺成熟

咨询与治疗

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妊娠前

1.一般建议

建议所有计划妊娠的糖尿病、糖耐量受损 (impaired glucose tolerance，IGT) 或空腹血糖受损 (impaired fasting glucose，IFG；即糖尿病前期) 的妇女，进行妊娠前咨询。

2.糖尿病并发症的评价

3.妊娠前药物的合理应用

PGDM 妇女妊娠前应停用妊娠期禁忌药物，如血管紧张素转换酶抑制剂 (angiotensin converting enzvme inhibitor，ACEI) 和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂等。

4.妊娠前血糖控制

妊娠期

1.医学营养治疗

一旦确诊 GDM，应立即对患者进行医学营养治疗和运动指导，并进行如何监测血糖的教育等。医学营养治疗和运动指导后，FPG 及餐后 2h 血糖仍异常者，推荐及时应用胰岛素。

2.营养摄入量推荐

每日摄入总能量：应根据不同妊娠前体质量和妊娠期的体质量增长速度而定。见图。

基于妊娠前体重指数推荐的孕妇每日能量摄入量及妊娠期体重增长标准

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注：1 kcal=4184 kJ。身材过矮或过高孕妇需要根据患者的状况调整膳食能量推荐。

碳水化合物：推荐饮食碳水化合物摄入量占总能量的 50％～60％为宜，每日碳水化合物不低于 150g 对维持妊娠期血糖正常更为合适。
蛋白质：推荐饮食蛋白质摄人量占总能量的 15％～20％为宜，以满足孕妇妊娠期生理调节及胎儿生长发育之需。
脂肪：推荐饮食脂肪摄人量占总能量的 25％～30％为宜。
膳食纤维：是不产生能量的多糖。
维生素及矿物质
非营养性甜味剂的使用

3.餐次的合理安排

少量多餐、定时定量进餐对血糖控制非常重要。早、中、晚三餐的能量应控制在每日摄入总能量的 10％～15％、30％、30％，每次加餐的能量可以占 5％～10％，有助于防止餐前过度饥饿。

4.GDM 的运动疗法

运动治疗的作用：运动疗法可降低妊娠期基础胰岛素抵抗，是 GDM 的综合治疗措施之一，每餐 30min 后进行中等强度的运动对母儿无不良影响。
运动治疗的方法：选择一种低至中等强度的有氧运动 (又称耐力运动)，主要指由机体大肌肉群参加的持续性运动。步行是常用的简单有氧运动。
运动的时间：可自 10 min 开始，逐步延长至 30 min，其中可穿插必要的间歇，建议餐后运动。
运动的频率：适宜的频率为 3～4 次 / 周。
运动治疗的注意事项：

运动前行心电图检查以排除心脏疾患，并需确认是否存在大血管和微血管的并发症。 GDM 运动疗法的禁忌证：1 型糖尿病合并妊娠、心脏病、视网膜病变、多胎妊娠、宫颈机能不全、先兆早产或流产、胎儿生长受限、前置胎盘、妊娠期高血压疾病等。

防止低血糖反应和延迟性低血糖：进食 30 min 后再运动，每次运动时间控制在 30～40 min，运动后休息 30min。血糖水平<3.3 mmol/L 或>13.9 mmol/L 者停止运动。运动时应随身携带饼干或糖果，有低血糖征兆时可及时食用。

运动期间出现以下情况应及时就医：腹痛、阴道流血或流水、憋气、头晕眼花、严重头痛、胸痛、肌无力等。

避免清晨空腹未注射胰岛素之前进行运动。

5.胰岛素治疗

常用的胰岛素制剂及其特点：妊娠期各种常用的胰岛素制剂及其作用特点见下图

妊娠期常用的胰岛素制剂及其作用特点

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胰岛素应用时机：糖尿病孕妇经饮食治疗 3～5 d 后，测定 24h 的末梢血糖 (血糖轮廓试验)，包括夜间血糖、三餐前 30 min 及三餐后 2 h 血糖及尿酮体。如果空腹或餐前血糖≥5.3 mmol/L(95 mg/dl)，或餐后 2 h 血糖≥6.7 mmol/L(120 mg/d1)，或调整饮食后出现饥饿性酮症，增加热量摄人后血糖又超过妊娠期标准者，应及时加用胰岛素治疗。
胰岛素治疗方案：最符合生理要求的胰岛素治疗方案为：基础胰岛素联合餐前超短效或短效胰岛素。基础胰岛素的替代作用可持续 12～24 h，而餐前胰岛素起效快，持续时间短，有利于控制餐后血糖。应根据血糖监测结果，选择个体化的胰岛素治疗方案。

基础胰岛素治疗：选择中效胰岛素睡前皮下注射，适用于空腹血糖高的孕妇；睡前注射中效胰岛素后空腹血糖已经达标但晚餐前血糖控制不佳者，可选择早餐前和睡前 2 次注射，或者睡前注射长效胰岛素。

餐前超短效或短效胰岛素治疗：餐后血糖升高的孕妇，进餐时或餐前 30 min 注射超短效或短效人胰岛素。

胰岛素联合治疗：中效胰岛素和超短效或短效胰岛素联合，是目前应用最普遍的一种方法，即三餐前注射短效胰岛素，睡前注射中效胰岛素。由于妊娠期餐后血糖升高显著，一般不推荐常规应用预混胰岛素。
妊娠期胰岛素应用的注意事项：

胰岛素初始使用应从小剂量开始，0.3～0.8 U/(kg·d)。每天计划应用的胰岛素总量应分配到三餐前使用，分配原则是早餐前最多，中餐前最少，晚餐前用量居中。每次调整后观察 2-3 d 判断疗效，每次以增减 2—4 u 或不超过胰岛素每天用量的 20％为宜，直至达到血糖控制目标。

胰岛素治疗期间清晨或空腹高血糖的处理：夜间胰岛素作用不足、黎明现象和 Somogyi 现象均可导致高血糖的发生。前 2 种情况必须在睡前增加中效胰岛素用量，而出现 Somogyi 现象时应减少睡前中效胰岛素的用量。

妊娠过程中机体对胰岛素需求的变化：妊娠中、晚期对胰岛素需要量有不同程度的增加；妊娠 32～36 周胰岛素需要量达高峰，妊娠 36 周后稍下降

6.口服降糖药在 GDM 孕妇中的应用

大多数 GDM 孕妇通过生活方式的干预即可使血糖达标，不能达标的 GDM 孕妇应首先推荐应用胰岛素控制血糖。目前，口服降糖药物二甲双胍和格列本脲在 GDM 孕妇中应用的安全性和有效性不断被证实。但我国尚缺乏相关研究，且这 2 种口服降糖药均未纳入我国妊娠期治疗糖尿病的注册适应证。

口服降糖药的分类及其特点

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3.分娩时机及方式

分娩时机
无需胰岛素治疗而血糖控制达标的 GDM 孕妇，如无母儿并发症，在严密监测下可待预产期，到预产期仍未临产者，可引产终止妊娠。

PGDM 及胰岛素治疗的 GDM 孕妇，如血糖控制良好且无母儿并发症，在严密监测下，妊娠 39 周后可终止妊娠；血糖控制不满意或出现母儿并发症，应及时收入院观察，根据病情决定终止妊娠时机。

糖尿病伴发微血管病变或既往有不良产史者，需严密监护，终止妊娠时机应个体化。
分娩方式

糖尿病本身不是剖宫产指征。决定阴道分娩者，应制定分娩计划，产程中密切监测孕妇的血糖、宫缩、胎心率变化，避免产程过长。

择期剖宫产的手术指征为糖尿病伴严重微血管病变，或其他产科指征。妊娠期血糖控制不好、胎儿偏大 (尤其估计胎儿体质量 ≥ 4250 g 者) 或既往有死胎、死产史者，应适当放宽剖宫产指征。

GDM 孕妇的产后随访

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推荐所有 GDM 妇女在产后 6～12 周进行随访(E 级证据)。

产后随访时应向产妇讲解产后随访的意义；指导其改变生活方式、合理饮食及适当运动，鼓励母乳喂养。

随访时建议进行身高、体质量、体质指数、腰围及臀围的测定，同时了解产后血糖的恢复情况，建议所有 GDM 妇女产后行 OGTT，测定空腹及服糖后 2 h 血糖水平，并按照 2014 年 ADA 的标准明确有无糖代谢异常及其种类，见下图。

非孕期血糖异常的分类及诊断标准(2014年ADA标准)

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注：FPG和服糖后2 h 血糖2项条件须同时符合；ADA：美国糖尿病学会(American Diabetes Association)；FPG：空腹血浆葡萄糖(fasting plasma glucose)；HbA1c：糖化血红蛋白 (glycohemoglobin)