浅谈慢乙肝抗病毒药物之替诺福韦

乙型肝炎是通过血液或体液传播的一种具有致命性的肝脏疾病，病原体为HBV。我国感染率约7.18%，约有慢性乙型肝炎病毒感染者9300万，其中慢性乙型肝炎患者约2000万例。大多慢乙肝患者需要长期抗病毒治疗。而慢乙肝治疗目标就是最大限度的长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，达到延缓和减少肝功能衰竭，肝硬化失代偿肝细胞癌（HCC）及其他并发症的发生，从而改善生活质量和延长生存时间。但长期的抗病毒治疗中可能出现安全性和耐药等问题。

某些核苷类抗病毒药物治疗慢乙肝2年后所发生的耐药率比较高，甚至达到50-70%，一旦耐药会导致病毒反跳甚至病情复发。因此，高质量的长期抗病毒治疗方案必须满足：强效持续抑制病毒、长期使用安全性良好、耐药发生率低而且要兼顾经济性。

我国目前上市的口服抗病毒药物有五种，拉米夫定，替比夫定，阿德福韦，恩替卡韦和替诺福韦，作为最晚进入中国的替诺福韦（TDF），是目前国内外权威指南推荐慢乙肝患者抗病毒治疗的一线药物之一。大量研究表明，TDF持续抗病毒治疗，能长期有效地抑制HBV DNA，延缓疾病进展，改善患者生化学和组织学指标，改善患者的临床结局。

替诺福韦治疗慢乙肝患者临床研究数据显示，TDF治疗96周，大三阳的HBeAg阳性患者组和HBeAg阴性患者组获得病毒学应答率分别为92.2%和93.5%，HBeAg阳性患者中，HBeAg消失率为35.9%，HBeAg血清学转换率为31.1%。

国内外的临床研究显示，无论HBeAg阴性（小三阳）的患者还是HBeAg阳性（大三阳）的患者，替诺福韦的抗病毒疗效比其他口服抗乙肝病毒药物疗效更强。尤其对于初治的慢乙肝患者，选择强效的抗病毒药物，可以将病毒迅速控制到尽可能低的数量，不但可以有效延缓疾病发展，更能增强患者的治疗信心，从而获得长期的临床获益。应用替诺福韦可以长期有效的抑制乙肝病毒HBV DNA，非常助于延缓疾病进展，预防长期并发症。乙肝病毒发生对药物的抵抗（耐药）就会阻碍慢乙肝治疗长期目标的达成，因此药物的安全性和耐药情况显得至关重要。大量临床研究数据显示，慢乙肝初治患者接受替诺福韦治疗8年，累积耐药发生率为0。

HBV母婴传播是导致慢性HBV感染的主要原因，因此育龄期患者的慢乙肝治疗备受关注。若对HBV阳性母亲所生新生儿不采取任何免疫预防措施，新生儿一旦感染HBV，90％以上会发展为慢性HBV感染。TDF是2017版欧洲肝病学会指南唯一推荐可用于慢乙肝妊娠期女性患者的抗病毒药物。众多的国内外研究结果表明TDF能有效降低高病毒载量的孕妇HBV的母婴传播率，降低新生儿感染慢性HBV的几率。

作为目前唯一一个高耐药屏障且强效的妊娠B类药物，TDF在强效抗病毒，低耐药率的同时相对其他C类乙肝抗病毒药物安全性更高，有生育需求的慢乙肝感染者又希望避免传染下一代（阻断乙肝母婴传播）可在专科医师指导下放心使用。

对于有的患者咨询到目前市面上有国产的TDF和进口的TDF该如何选择，那么无论是国产的TDF还是进口的TDF其主要成分都是替诺福韦酯，随着这些年国家对国产药品的质量要求越来越严格，国产药品的质量已经逐渐无限接近进口药品，特别是目前已经有几个口服乙肝抗病毒药物都通过了国家仿制药一致性评价，比如国产的TDF倍信（TDF），它已经被国内外检测机构证实了其质量与进口TDF质量一致，可以互相替代，而且价格比进口TDF低。由于慢乙肝是一个需要长期治疗的疾病，经济费用也是需要关注的问题，因此国产优质低价的TDF也为广大乙肝患者提供了多一个选择。

作者丨叶晓光教授

广州医科大学附属第二医院感染科主任